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보험사기인지시스템(IFAS:Insurance Fraud Analysis System)이란 보험계약 및 보험사고정보 등 DB를 관리·분석함으로써 보험사기 혐의자를 자동 추출해 낼 수 있는 정보처리시스템으로 금융감독원이 2004년 1월부터 개발하여 운영중에 있습니다. 보험사기인지시스템의 주요 기능은 보험사기지표(FI)를 혐의 주체별로 점수화하여 특정 보험사기 혐의자를 선정해 내는 ‘혐의자 선정 기능’, 혐의자간의 연관성과 보험사기 혐의정도를 점수로 보여주는 ‘연계분석 기능’, 혐의점수·사고내역·보험계약 등에 대한 ‘보고서 조회 및 작성 기능’, …
보험사기지표(FI: Fraud Indicator)란 보험사기자 또는 사기 가능성이 있는 자의 특성, 사기유형 및 형태를 정형화, 표준화하여 공통적으로 발견되는 사항을 지표화 한 것을 말합니다. 보험사기지표는 보험계약 및 사고 등에서 나타나는 형태를 바탕으로 혐의가능성을 살피는 것이므로, 점수가 높을 경우 혐의자일 가능성이 높으나 절대적인 기준으로는 볼 수 없습니다.
SNA보험사기조사기법이란 방대한 양의 보험계약 및 보험사고 관련 데이터를 바탕으로 관계 네트워크를 구축하고 구조를 시각화하여 혐의그룹을 자동으로 추출하여 혐의그룹 내의 중요한 위치에 속한 개체(개인, 설계사, 병원 등)을 찾아내는 조직형 보험사기를 분석하는 기법입니다.
의료비 비례보상제도란 피보험자가 상해 또는 질병으로 인해 의료기관에서 치료받게 됨으로써 발생하는 비용(의료비)을 보상하는 보험계약에서 다수의 상품에 중복가입 하더라도 피보험자가 실제 부담한 의료비 이상은 보상되지 않고 피보험자가 부담한 의료비를 보험사간 비례분담하는 제도입니다. 다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험인 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합·장기손해·개인연금·퇴직보험이 있습니다.
보험사기(Insurance fraud)란 사전적으로는 “보험회사를 기망할 의도를 가지고 허위로 보험금을 청구하는 행위” 또는 “정상적으로는 지불되지 않을 보험금을 편취하기 위해 의도적으로 거짓말을 하거나 일정한 사실을 은폐하는 행위”등을 의미합니다. 보험사기가 성립되기 위해서는 형법상 사기죄가 성립되어야 합니다. 통상 민간차원의 조사는 보험사기라는 포괄적인 용어를, 수사기관은 법률적인 의미의 보험범죄(Insurance crime)[1]보험사기란 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험제도의 원리상으로는 취할 수 없는 보험혜택을 부당하게 …